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疼痛-健康失調的警訊(Pain-The Gift Nobody Wants)

作者名: 
林信男

本書由一生在印度及美國服務痲瘋病患的骨外科醫生保羅班德(Paul Brand)及著名基督教作家楊腓力(Philip Yancey)合著。內容敘述保羅班德從事痲瘋病服務、教學、研究的滄桑史。本書中文版1995年出版時的書名是《疼痛-不受歡迎的禮物》。於2004年12月出版時,將書名改為《疼痛-健康失調的警訊》,但內容與1995年出版的完全一樣。本書分為三部分,第一部分「踏上醫學之路」,第二部分「畢生研痛」,第三部分「與痛為友」。

踏上醫學之路

保羅班德的雙親是畢生在印度最貧窮的山區可利馬工作的基督教宣教師。他跟隨父母住在印度貧窮的山區,到9歲才與他的姐姐一起被送回英國接受學校教育。英國公立學校畢業後,他不想繼續念大學,就去學建築五年。他的父親本來也是建築技師,後來為了到印度最貧窮的可利馬山區宣教,夫婦都接受一些醫學訓練。可利馬山區完全沒有任何醫療保健,醫療工作就落在保羅班德的雙親身上。他跟隨父母住在印度時,目睹父母治療當地病人的膿瘡、痲瘋等血淋淋的印象,使他對醫學興趣缺缺。可是後來有機會用顯微鏡觀察微生物的經驗,使他對醫學發生極大興趣。他在倫敦的University College Hospital Medical School完成醫學教育。然後選擇接受外科住院醫師訓練,於1946年,即二次世界大戰結束後一年,完成外科住院醫師訓練。接著被負責南印度痲瘋工作的柯克蘭醫師向負責委派工作的中央戰事醫務委員會申請派往印度,在弗柔尼新成立的醫學院工作。

保羅班德以「窮則變,變則通」來敘說當年剛到貧窮的印度行醫的情形。例如在沒有血庫,又須緊急輸血時,驗完血型相容性後,用手臂對手臂的方式輸血。讓捐血者躺在比受血者高的檯上,醫生把針筒插入捐血者的靜脈,牽一條管子,把管子另一端插入病人的靜脈,就開始輸血。在鄉下醫院需要注射點滴補充液體,卻無藥廠出品點滴液時,點滴架上掛個椰子,從中伸出皮管,接到病人手臂。那些密封在椰子內的果糖混合液,和藥廠做的產品一樣乾淨無菌。無數的霍亂、痢疾患者,都因此種療法保全生命。他回憶這段行醫的日子說,有人認為把自己放逐第三世界的醫生,是奉獻自我的英雄。他認為比這更好,因為這些醫生大多能享受及發揮他們的生命。太多現代化國家的醫生,花一半的時間在填寫保險表格、爭辯政府的健康方案、挑選電腦存檔系統、聽藥商一成不變的說詞。比較之下,他寧願日日活在印度。

畢生研痛

1947年保羅班德接受柯克蘭醫師邀請,前往柯克蘭醫師負責的奇納坡痲瘋療養院探視痲瘋病人。此行開啟他畢生研究疼痛之旅。無論在病房或庇護性工作場所,他發現病人殘缺的手變成鳥爪形。他注意到病人一再不理會傷口繼續用手工作,使傷口繼續受傷、感染、惡化,導致身體殘缺變形。為幫助這些痲瘋病人,他用心閱讀文獻,想了解痲瘋病人為何不知要保護傷口,但卻無法得到合理的答案。他曾將痲瘋病人受傷後縮短指頭的組織樣本送請弗柔尼醫學院病理教授檢查。病理切片顯示除了有受感染留下的傷痕及神經末梢不存在外,其他組織皆正常。後來他獲得機會,與另二位同事為一位過世痲瘋病人做病理解剖。他們發現痲瘋病菌出沒的神經會產生腫脹現象,而且只有接近皮膚表層的神經才會腫,深埋組織內層的神經不會腫。數年後他們才了解痲瘋桿菌偏好低溫以繁殖,所以它們集結在近皮表體溫較低處,如耳垂、眼睛、鼻孔、膝、腕、頰、顎、睪丸處。一旦痲瘋桿菌入侵這些地方,巨噬細胞及淋巴細胞就包圍它,引起神經腫,阻斷神經的營養供應。

從病理解剖所看到痲瘋病人深埋組織內層的神經不會腫的事實,保羅班德推想,若將從未被痲瘋染上的「好」肌肉筋腱做轉移,就能矯治痲瘋病人的鳥爪手,讓其殘障雙手重新獲得工作能力。於是他向弗柔尼醫院申請施行這項手術,但因為當時對痲瘋病的誤解仍深,沒人贊同此構想。經過一再遊說,院方勉強讓他在醫院外牆的泥造儲藏室成立「手部研究中心」。他認為要醫治痲瘋病人,醫療人員須先克服自己內心深處的偏見與恐懼。他以自己為例子,雖然他樂意醫治痲瘋病人,但仍然像多數的痲瘋工作者,擔心長期接觸染上痲瘋。有一次他出差三天,回到家時,他的孩子跑出來說家裡住了一位新客人沙登,一位有痲瘋的好人,他當時的反應不佳,擔心孩子會被感染。他的太太瑪格麗特醫生跟他解釋說:「沙登無處可去!」原來沙登因患痲瘋病受盡社會排斥,於是決定到弗柔尼求醫。好不容易才存足到弗柔尼的火車錢。等他到弗柔尼,公共汽車司機卻拒絕他上車。只好用最後的一點錢坐黃包車到醫院,偏偏他要找的保羅班德出差三天。當沙登以蹣跚絕望步伐離開時,瑪格麗特靈光一現,想起當天早上所讀新約聖經馬太福音25章的一段話:「因為我餓了,你們給我吃,渴了,你們給我喝;我留落異鄉,你們收留我;我赤身露體,你們給我穿;我害病,你們照顧我。」乃邀請沙登進入家裡。在陽台為他鋪一張舒適的床,讓他住三天,等保羅班德回來。後來保羅班德非常感激太太的這項決定,使他從接待沙登消除了對痲瘋病過度膨脹的害怕。

隨著改善痲瘋病人的鳥爪手的成績被肯定,手部研究中心的業務得以擴張。但保羅班德注意到光只改善手的功能,並不能改善痲瘋病人被社會貼標籤、歧視的命運。痲瘋病人受傷變形的眉毛、鼻子若不處理,他們在社會上仍舊會繼續被排斥。更重要的是,雖然外科手術能讓痲瘋病人扭曲的外觀改頭換面,但若沒有做好衛教,使痲瘋病人做好預防因缺乏痛覺警告系統而一再受傷,到頭來,會前功盡棄。服務這類痲瘋病人的經驗,使保羅班德對痛的看法起了革命性的改變。長久以來,他把痛的價值定位在受傷後,對人體發出通知;他從沒想過該感激痛覺在傷害發生前,對人體所做的忠貞保護。相較之下,促使傷口痊癒只是小事一樁,預防那些缺乏事前警告系統的人受傷害,才是大事。

保羅班德的醫療團隊用盡方法矯正病人手腳,改善他們容貌,卻忽略病人最大的困擾-瞎眼。在他從事痲瘋工作之初,老前輩就告訴他,瞎眼、麻痺和組織壞死是痲瘋病不可避免的悲慘結局。80%的痲瘋病人都有或重或輕的眼疾。無庸置疑地,瞎眼是痲瘋病人最恐懼的併發症。眨眼是人體奇妙的反射動作。眼表的痛覺接受器是人體最敏感的部分,任何輕微的刺激都牽動眼周肌肉,使眼皮立刻合起來,以保護脆弱的眼睛。因此眼睛會整天不斷眨眼,保持眼睛濕潤。眼淚使眼睛濕潤,並持續供應眼睛營養及保持清潔。但瑪格麗特醫生發現痲瘋病人不眨眼睛。原來痲瘋桿菌喜愛潛藏在角膜(人體最冷的部位),後來會導致神經受損,使眼皮麻痺,再加上失去痛覺,因此無法眨眼,使眼睛容易受傷,導致失明。眼皮麻痺尚可藉肌肉筋腱轉移手術改善,但眼睛失去痛覺就無法執行眨眼的反射動作。

保羅班德在弗柔尼醫院投入痲瘋病診治的努力逐漸受外界肯定。1952年他獲得洛克菲勒基金會的大筆經費資助,使他得以到世界各地進修,吸取世界一流專家的指導和幫助。「周遊列國」回來後,印度政府在克律及律捐一塊256英畝的不毛之地給弗柔尼醫學院,用以興建痲瘋研究醫院。保羅班德和柯克蘭及腓力奇等幾位醫生共同奮鬥,終於使克律及律醫院成為國際痲瘋病治療培訓中心。世界各國的外科專家和物理治療人員,紛紛到這個南印度沙漠小鎮參觀學習。他們對痲瘋病所做的是全人照顧,使病人恢復生理功能,也幫助病人有尊嚴的回歸社會。到1965年保羅班德全家在印度已生活將近20年,他的六個小孩中的老大已到上大學的年齡。考量克律及律醫院裡面印度籍工作人員已能承擔大部分的診治工作,保羅班德考慮全家打道回府,定居英國。此時剛好他有機會重回1952年遊學美國時造訪過的位於路易斯安納州卡維爾的公共衛生保健醫院,該醫院保有美國本土唯一留存的痲瘋醫院。當他向他們介紹克律及律醫院後,卡維爾痲瘋醫院的主任約翰韋克醫生對保羅班德說:「顯然印度的病人得到的復健治療比美國病人更好,身為美國公共衛生部的官員,我無法接受。你可否考慮在這兒設立一個類似的醫療小組呢?」約翰韋克還說保證可為瑪格麗特在卡維爾醫院眼科安排職位。他並立刻給華盛頓打數通電話,確定他的承諾已獲首肯,就等保羅班德做決定。1966年班德舉家搬到卡維爾醫院一棟靠近密西西比河大堤的木屋。保羅班德在卡維爾獲得很好的資源做疼痛的基礎研究。後來其研究也用於造福糖尿病人的腳部保護。因糖尿病人的腳部受傷也是由於喪失痛覺,不斷受傷所致。保羅班德在卡維爾成立腳部護理中心,糖尿病人和痲瘋病人時常在此出入,治療他們沒完沒了、創傷不斷的腳傷。後來他獲得大筆經費研究修復和增強病人的疼痛感。他的團隊花了超過五年的時間於發明痛神經代用品,最後卻失敗。因為「自然」的痛會隨危害威脅的存在而久痛不息;人工系統卻可因人對痛的厭惡而關掉。此失敗經驗使他悟出,痛為什麼令人不快及為什麼痛必須持久存在。「痛」真是人類可愛的敵人!

與痛為友

既然痛是不受歡迎,卻又不得不要它,要怎樣才能有效的與痛並存?保羅班德將痛的經驗分為三階段。第一階段是痛的「警告」,當周邊神經感受危險,它便響起。痛的第二階段,脊椎神經和大腦基部扮演「神經閘門」的角色,將數百萬的警告歸類,化作「訊息」,傳達到大腦。此處受損或有疾病,訊息就不能傳達到大腦。痛的最後階段發生在大腦皮質,它從預先篩檢的訊息,下達適當的「反應」。成人因為有更廣泛的經驗和感情,就更能藉心思左右痛感。可將痛轉化為更嚴重的「受難」,也可藉思想將痛感降到最低。痛的經驗三階段,第三階段最為重要。假如學習怎樣處理第三階段的痛,我們就能掌握痛苦,不為它主宰。思想的確會主宰我們如何體驗痛。以亞馬遜河谷一個族群的特殊生產習俗為例,母親在生產過程中全無痛苦跡象,而她們的丈夫卻表現生產痛苦,臥在床上輾轉呻吟。傳統上母親會在丈夫床邊侍候,招待來恭賀丈夫的親友。

關於痛的第三階段有一個好消息,它允許我們事先對疼痛做好準備。催眠術與安慰劑的效果證實人類心靈具備了控制身體痛苦的力量。我們要學習的便是開發這些潛能。「感恩及喜樂」的心是最有益健康的良藥。如果抱持感謝上帝賜我們痛覺之情面對,痛苦的感覺會降低;如果將痛視為敵人,會爆發滿腔傷痛與仇恨(為什麼是我?),就會痛上加痛。當我們以感恩之心看待疼痛時,我們會用心傾聽這疼痛是要告訴我們什麼。用心傾聽會使我們的心靈比較平靜,強化我們應付疼痛的能力。讓神經細胞經常暴露在刺激之下,會使它因多活動而更健康。此道理和充滿活力的運動能使肌肉發達、骨骼硬朗一般。可惜許多人過度依賴止痛藥物,反而造成對疼痛更敏感、更無法忍受。所以自制而不要動不動就服止痛藥,也很重要。另外,對痛所能做的最好一項準備,就是尋找一個可愛的支持團體團團包圍住自己,一旦發生不幸時,此團體就會發揮應付痛苦的力量。

關於痛的第三階段,也要認識「疼痛增強物」。 恐懼是最有力的疼痛增強物。其實恐懼就像疼痛一樣,可以是好,也可以是壞。好的可以是讓我們閃避危險,阻擋我們做出愚蠢的危險動作。當恐懼蔓生到與危險不成比例時,它就是「壞」恐懼。醫生卸除病人「壞」恐懼的好方法就是贏取病人的信賴。醫生要體諒病人的恐懼,教他們尊敬「好」恐懼,戰勝「壞」恐懼。憤怒也不利於疼痛。憤憤不平與缺乏認識的情形,會拖延復原、增強疼痛。罪惡感也是疼痛增強物。我們知道憂鬱症病人常常有罪惡感及疼痛的症狀。身體疼痛有病並不是那個人有罪,應受處罰,醫生及周圍的人應協助病人消除不恰當的罪惡感。寂寞常會隨疼痛到來,並增強痛苦,兩者會造成惡性循環。其實雖然沒有人可以分擔我的生理疼痛,但是心理深層感受卻是可與人分擔。人類學家瑪格麗特米德就曾認為人類文明是從分擔痛苦開始。分擔痛苦使人類開始脫離弱肉強食,走向文明。無助感不只帶來心理痛苦,也會增強生理疼痛。比起自覺無助、躺在床上哀怨的病人,能起來活動的病人,其疼痛會顯著降低。使病人重拾對身體的信心,是復原的關鍵,也是改善疼痛的助力。打擊恐懼、憤怒、罪惡感、孤獨與無助感等疼痛增強物的武器是保持樂觀與希望,不隨便放棄。

最後作者提到快樂與痛苦是連體嬰,不是對立的。作者以林語堂一本總結古老中國快樂方式的著作所列舉30種生活至高快樂,說明快樂與痛苦不可避免地糾纏在一起。其中有:「在酷熱多塵的土地上又乾又渴時,感受傾盆大雨淋灑在我赤裸肌膚-喔,這不是快樂嗎!感覺身體私處騷癢難耐,而終於能逃開友人至隱密處搔癢-喔,這不是快樂嗎!」日常生活中有太多例子告示我們,絕大的欣喜前,總有絕大的痛苦。在書後語,作者提到今日我們對愛滋病的烙印,就像早年人們對痲瘋病的態度一般。作者感嘆愛滋病被誤解與歧視,尤以宗教團體為甚。作者期待社會能早日以接納的態度對待被誤解與歧視的愛滋病。就像新約聖經中所說的:「愛裡沒有懼怕。」

保羅班德於本書英文板出書後10年(2003)過世,享年89歲。他全家人都實踐對弱勢族群的愛。他的第二個女兒與痲瘋病痊癒者結婚。他一生沒有因手術生涯及高知名度致富。但他說:「就是這些病患,讓我覺得非常富有。他們帶給我的歡樂,比財富可以給我的更多。他們也燃起了我對其他受苦人們的希望。」

 作  者:Paul Brand 及 Philip Yancey

譯  者:江智惠、陳怡如

出版公司  

英文版:Harper Collins Publishers  

中文版:智庫文化

........本文取自「當代醫學」月刊96年1月號第399期56~60頁)